事業主体の名称

法人等の種類

なし

あり：営利法人

名称

（ふりがな）かぶしきかいしゃ　ちばまほろば

事業主体の主たる
事務所の所在地

〒260-0822
千葉県千葉市中央区蘇我３−２３−７８

事業主体の連絡先

電話番号

043-300-7507

ＦＡＸ番号

043-300-7508

ホームページ
アドレス

なし

あり：http://www.mahorobanosato.jp

事業主体の代表者の
氏名及び職名

氏名

中村　正博

職名

代表取締役

事業主体の設立年月日

2004/09/01

訪問介護

あり

なし

まほろばケアサービス蘇我

船橋市宮本３−２３−７８

訪問入浴介護

あり

なし

訪問看護

あり

なし

訪問リハビリテーション

あり

なし

居宅療養管理指導

あり

なし

通所介護

あり

なし

通所リハビリテーション

あり

なし

短期入所生活介護

あり

なし

短期入所療養介護

あり

なし

特定施設入居者生活介護

あり

なし

まほろばの里蘇我本館

千葉市中央区塩田町671

福祉用具貸与

あり

なし

特定福祉用具販売

あり

なし

夜間対応型訪問介護

あり

なし

認知症対応型通所介護

あり

なし

小規模多機能型居宅介護

あり

なし

認知症対応型共同生活介護

あり

なし

地域密着型特定施設入居者生活介護

あり

なし

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

あり

なし

居宅介護支援

あり

なし

ふれあい介護まほろば

千葉市中央区蘇我3-23-78

介護予防訪問介護

あり

なし

まほろばケアサービス蘇我

千葉市中央区蘇我3-23-78

介護予防訪問入浴介護

あり

なし

介護予防訪問看護

あり

なし

介護予防訪問リハビリテーション

あり

なし

介護予防居宅療養管理指導

あり

なし

介護予防通所介護

あり

なし

介護予防通所リハビリテーション

あり

なし

介護予防短期入所生活介護

あり

なし

介護予防短期入所療養介護

あり

なし

介護予防特定施設入居者生活介護

あり

なし

まほろばの里蘇我本館

千葉市中央区塩田町６７１

介護予防福祉用具貸与

あり

なし

特定介護予防福祉用具販売

あり

なし

介護予防認知症対応型通所介護

あり

なし

介護予防小規模多機能型居宅介護

あり

なし

介護予防認知症対応型共同生活介護

あり

なし

介護予防支援

あり

なし

ふれあい介護まほろば

千葉市中央区蘇我3-23-78

介護老人福祉施設

あり

なし

介護老人保健施設

あり

なし

介護療養型医療施設

あり

なし

施設の名称

（ふりがな）まほろばのさと　ひがしふなばし

施設の所在地

〒273-0003
千葉県船橋市宮本4-12-39

施設の連絡先

電話番号

047-420-6627

ＦＡＸ番号

047-420-6628

ホームページ
アドレス

なし

あり：http://www.mahorobanosato.jp

施設の開設年月日

2011/04/01

施設の管理者の氏名
及び職名

氏名

中井　久雄

職名

管理責任者

施設までの主な利用交通手段

施設の類型及び表示事項

＜類型＞　　
介護付有料老人ホーム
＜表示事項＞
居住の形態：利用権方式
利用料の支払い方式：月払い方式
入居時の要件：入居時自立・要支援・要介護
介護保険：千葉県指定特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護（一般型）
介護居室区分：全室個室 ※介護付の場合に記載

介護保険事業所番号

事業の開始（予定）年月日

2011/04/01

指定の年月日

2011/04/01

指定の更新年月日

有料老人ホームの人数及びその勤務形態

実人数

常勤

非常勤

合計

常勤換算
人　　数

専従

非専従

専従

非専従

施設長

1

0

0

0

1

1

生活相談員

0

1

0

1

2

0.9

看護職員

2

0

0

0

2

2

介護職員

21

0

8

0

29

26.4

機能訓練指導員

0

0

1

0

1

0.8

計画作成担当者

0

1

0

1

2

0.9

栄養士

1

0

0

0

1

1

調理員

0

0

7

0

7

7

事務員

1

0

0

0

1

1

その他従業者

0

0

14

0

14

7.3

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

40

※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

従業者である介護職員が有している資格

延べ人数

常勤

非常勤

専従

非専従

専従

非専従

社会福祉士

0

0

0

0

介護福祉士

5

0

3

0

介護職員基礎研修

0

0

0

0

訪問介護員１級

0

0

0

0

　　　　　２級

15

0

5

0

　　　　　３級

0

0

0

0

介護支援専門員

0

0

0

0

従業者である機能訓練指導員が有している資格

延べ人数

常勤

非常勤

専従

非専従

専従

非専従

理学療法士

0

0

0

0

作業療法士

0

0

0

0

言語聴覚士

0

0

0

0

看護師及び准看護師

0

0

1

0

柔道整復士

0

0

0

0

あん摩マッサージ指圧師

0

0

0

0

夜勤を行う看護職員及び
介護職員の人数

最少時の人数（宿直の従事者を除いた人数）

2　（介護職員2名）

平均時の人数

3　（18:00〜翌9:00）

特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態

実人数

常勤

非常勤

合計

常勤換算
人　　数

専従

非専従

専従

非専従

生活相談員

0

1

0

1

2

0.9

看護職員

2

0

0

0

2

2

介護職員

21

0

8

0

29

26.4

機能訓練指導員

0

0

1

0

1

0.8

計画作成担当者

0

1

0

1

2

0.9

その他従業者

0

0

14

0

14

7.3

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

40

※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数
を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

従業者である介護職員が有している資格

延べ人数

常勤

非常勤

専従

非専従

専従

非専従

社会福祉士

0

0

0

0

介護福祉士

5

0

3

0

介護職員基礎研修

0

0

0

0

訪問介護員１級

0

0

0

0

　　　　　２級

15

0

5

0

　　　　　３級

0

0

0

0

介護支援専門員

0

0

0

0

従業者である機能訓練指導員が有している資格

延べ人数

常勤

非常勤

専従

非専従

専従

非専従

理学療法士

0

0

0

0

作業療法士

0

0

0

0

言語聴覚士

0

0

0

0

看護師及び准看護師

0

0

1

0

柔道整復士

0

0

0

0

あん摩マッサージ指圧師

0

0

0

0

管理者の他の職務との兼務の有無

なし

管理者が有している当該業務に係る資格等

なし

あり

資格等の名称

特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人数の割合

46.5％　（2.2：1）

看護職員

介護職員

生活相談員

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度１年間の採用者数

0

0

1

0

0

0

前年度１年間の退職者数

0

0

2

1

0

0

業務に従事した経験年数

-

-

-

-

-

-

１年未満の者の人数

0

0

3

0

0

0

１年以上３年未満の者の人数

1

0

12

4

0

0

３年以上５年未満の者の人数

1

0

4

3

0

0

５年以上10年未満の者の人数

0

0

2

1

0

0

１０年以上の者の人数

0

0

0

0

0

0

機能訓練指導員

計画作成担当者

常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度１年間の採用者数

0

0

1

0

前年度１年間の退職者数

0

0

0

0

業務に従事した経験年数

-

-

-

-

１年未満の者の人数

0

1

1

0

１年以上３年未満の者の人数

0

0

0

0

３年以上５年未満の者の人数

0

0

0

1

５年以上10年未満の者の人数

0

0

0

0

１０年以上の者の人数

0

0

0

0

従業者の健康診断の実施状況

なし

あり

あたり前の礼節とあたり前のサービスができる普通の老人ホームを誠実に運営し、入居者一人ひとりに心温まる安らぎと癒しのある暮らしを提供していきます。

介護サービスの内容、利用定員等

個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無

なし

あり

夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無

なし

あり

人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無

なし

あり

利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況

別　紙

協力医療機関の名称

医療法人社団愛友会　津田沼中央総合病院
習志野市谷津 1-9-17

（協力の内容）診療科目／内科・外科・整形外科・脳神経外科・泌尿器科・婦人科・眼科
リハビリテーション科・透析センターなど
日常の診療、月に2回の往診診療および健康相談、病状急変時の対応および入院治療、健康診断など（医療費その他の費用は入居者の自己負担）

協力歯科医療機関

なし

あり

医療法人愛育会　常磐平歯科　
松戸市常磐平1-5-15

（協力の内容）毎週の訪問歯科診療および口腔ケアなど（医療費その他の費用は入居者の自己負担）

要介護時における居室の住み替えに関する事項

要介護時に介護を行う場所

入居後に居室を住み替える場合

一時介護室へ移る場合

判断基準・手続について

（その内容）

追加的費用の有無

なし

あり

居室利用権の取扱い

（その内容）

入居一時金償却の調整の有無

なし

あり

従前の居室からの面積の増減の有無

なし

あり

従前居室との仕様の変更

便所の変更の有無

なし

あり

浴室の変更の有無

なし

あり

洗面所の変更の有無

なし

あり

台所の有無

なし

あり

その他の変更の有無

なし

あり

（その内容）

介護居室へ移る場合

判断基準・手続について

（その内容）

追加的費用の有無

なし

あり

居室利用権の取扱い

（その内容）

入居一時金償却の調整の有無

なし

あり

従前の居室からの面積の増減の有無

なし

あり

従前居室との仕様の変更

便所の変更の有無

なし

あり

浴室の変更の有無

なし

あり

洗面所の変更の有無

なし

あり

台所の有無

なし

あり

その他の変更の有無

なし

あり

（その内容）

その他

なし

あり

判断基準・手続について

(その内容)

追加的費用の有無

なし

あり

居室利用権の取扱い

（その内容）

入居一時金償却の調整の有無

なし

あり

従前の居室からの面積の増減の有無

なし

あり

従前居室との仕様の変更

便所の変更の有無

なし

あり

浴室の変更の有無

なし

あり

洗面所の変更の有無

なし

あり

台所の有無

なし

あり

その他の変更の有無

なし

あり

（その内容）

施設の入居に関する要件

自立している者を対象

なし

あり

要支援の者を対象

なし

あり

要介護の者を対象

なし

あり

留意事項

65歳以上の健康な方から介護を必要とする方まで。

契約の解除の内容

入居者が逝去した場合、入居者から契約解除が行われた場合、事業者から契約解が行われた場合など「入居契約書」第24条、第25条、第26条による。

体験入所の内容

体験入居の申込手続きの上、1泊7,170円（介護費・食費込み）でご利用いただけます。期間は最長で6泊7日となります。

入居定員

61名

その他

入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日）

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

合計

６５歳未満

0

0

0

0

0

0

６５歳以上７５歳未満

3

0

0

0

1

4

７５歳以上８５歳未満

2

3

2

2

6

15

８５歳以上

5

6

12

5

2

30

自立

要支援１

要支援２

経過的要介護

合計

６５歳未満

0

0

0

0

0

６５歳以上７５歳未満

0

0

0

0

0

７５歳以上８５歳未満

0

1

2

0

3

８５歳以上

0

2

0

0

2

入居者の平均年齢

85.5歳

入居者の男女別人数

男性

10

女性

44

入居率（一時的に不在となっている者を含む。）

86.8%

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

合計

自宅等

0

0

0

0

0

0

社会福祉施設

0

0

0

0

0

0

医療機関

0

0

0

0

0

0

死亡者

0

0

2

1

1

4

その他

0

0

0

0

0

0

自立

要支援１

要支援２

経過的要介護

合計

自宅等

0

0

0

0

0

社会福祉施設

0

0

0

0

0

医療機関

0

0

0

0

0

死亡者

0

1

1

0

2

その他

0

0

0

0

0

入居期間

６ヶ月未満

６ヶ月以上
１年未満

１年以上
５年未満

５年以上
１０年未満

１０年以上
１５年未満

１５年以上

入居者数

1

3

24

26

0

0

建物の構造

建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物

なし

あり

建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物

なし

あり

居室の状況

区分

室数

人数

１の居室の床面積

一般居室個室

あり

なし

�u

一般居室相部屋

あり

なし

�u

介護居室個室

あり

なし

61

12.05〜13.5�u

介護居室相部屋

あり

なし

�u

一時介護室

あり

なし

�u

共用便所の設置数

20

うち男女別の対応が可能な数

5

うち車椅子等の対応が可能な数

9

個室の便所の設置数

0

個室における便所の設置割合

0

うち車椅子等の対応が可能な数

0

浴室の設備状況

浴室の数

個浴

大浴槽

特殊浴槽

リフト浴

1

1

1

0

その他、浴室の設備に関する事項：シャワーチェア、シャワーキャリー完備

食堂の設備状況

第1食堂 30席、第2食堂 32駅、入居者専用冷蔵庫・電子レンジ

入居者等が調理を行う設備状況

なし

あり

その他、共用施設の設備状況

なし

あり

（その内容）談話室、談話コーナー、機能訓練室、応接室など

（その内容）施設内全ての段差解消、車いす対応、廊下・会談に手すりの設置

緊急通報装置の設置状況

なし

一部あり

各居室内にあり

外線電話回線の設置状況

なし

一部あり

各居室内にあり

テレビ回線の設置状況

なし

一部あり

各居室内にあり

敷地の面積

1,055.37�u

事業所を運営する法人が所有

なし

一部あり

あり

抵当権の設定

なし

あり

貸借（借地）

なし

あり

契約期間

始

終

契約の自動更新

なし

あり

建物の延床面積

1,725.33�u

事業所を運営する法人が所有

なし

一部あり

あり

抵当権の設定

なし

あり

貸借（借家）

なし

あり

契約期間

始

2000/04/01

終

2015/03/31

契約の自動更新

なし

あり

事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口

窓口の名称

苦情・相談窓口

電話番号

047-420-6637

対応している時間

平日

8:30〜17:30

土曜

8:30〜17:30

日曜・祝日

8:30〜17:30

定休日等

なし

上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等

窓口の名称

千葉県健康福祉部高齢者福祉課施設福祉推進室

電話番号

043-223-2350

対応している時間

平日

9:00〜17:00

土曜

なし

日曜・祝日

なし

定休日等

土曜日、日曜日、祝日年末年始

損害賠償責任保険の加入状況

なし

あり

（その内容）
東京海上日動火災保険株式会社により、サービス提供上の事故で入居者の生命等に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き賠償される。

その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること

なし

あり

（その内容）

（その内容）
職員は、入居者の要支援・要介護状況での心身の特性を踏まえて、その人の有する能力に応じて、健康で明るく健やかに自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事の介助、その他の生活全般にわたる支援を提供します。また、「認知症サポーター」「初級救命救急」など取得・研修し、サービスの質・専門性の向上を目指しています。

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況

なし

あり

実施した年月日

当該結果の開示状況

なし

あり

第三者による評価の実施状況

なし

あり

実施した年月日

実施した評価機関の名称

当該結果の開示状況

なし

あり

年齢により一時金の料金が異なる場合

なし

あり

一時金に関する費用

�@居室に要する一時金（一般居室や介護居室、共用部分の
利用のための家賃相当額に充当されるもの）

なし

あり

名称

最低の額

最高の額

最多価格帯

1

人の入居の場合

0万円

380万円

380万円

61戸

最低の額

最低の額

最高の額

人の入居の場合

円

円

円

戸

最低の額

最高の額

最多価格帯

人の入居の場合

円

円

円

戸

一時金の償却に関する事項

償却開始

入居をした月

なし

あり

上記以外

（その内容）

初期償却率（％）

20%

償却年月数

5年（標準コース）または１年（月額利用料減額コース）

解約時返還金の算定方法

1.標準コース＜5年償却＞
入居一時金×0.8×（60 - 契約経過月数）/60
*居室利用料は45,000円です。

2.月額利用料減額コース＜1年償却＞
入居一時金×0.8×（12 - 契約経過月数）/12
*居室利用料が0円となります。

上記計算式に基づき、未償却分を無利息で返還します。

3.入居金0円コース
*入居金が0円ですから、返還金はありません。
*居室利用料が165,000円となります。

保全措置の実施状況

なし

あり

（その内容）
現在、民間信託会社と保全措置の実施に向けて協議中。

�A利用者の選定による介護サービス利用料
（人員配置が手厚い場合の介護サービス）

なし

あり

（「あり」の場合、その内容及び利用料）

「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠

なし

あり

名称

一時金の償却に関する事項

償却開始

入居をした月

なし

あり

サービス提供を開始した月

なし

あり

上記以外

（その内容）

初期償却率（％）

償却年月数

解約時返還金の算定方法

保全措置の実施状況

なし

あり

（その内容）

�B利用者の個別的な選択による介護サービス利用料

なし

あり

（「あり」の場合、その内容及び利用料）

名称

一時金の償却に関する事項

償却開始

入居をした月

なし

あり

サービス提供を開始した月

なし

あり

上記以外

（その内容）

初期償却率（％）

償却年月数

解約時返還金の算定方法

保全措置の実施状況

なし

あり

（「あり」の場合、その内容）

�Cその他に要する一時金

なし

あり

（「あり」の場合、その内容及び利用料）

名称

解約時返還金の算定方法

保全措置の実施状況

なし

あり

（「あり」の場合、その内容）

一時金に対する留意事項等

なし

あり

（「あり」の場合、その内容）

月額の場合の利用料の額

管理費

なし

あり

73,500円

（「あり」の場合、その使途）
施設の維持管理費、水道光熱費、管理・生活支援部門の人件費など

食費

なし

あり

月30日計算　57,600円

（「あり」の場合、その内容）
朝食472円・昼食724円・夕食724円、1日1,920円(税込)

光熱水費

なし

あり

円

利用者の個別的な選択による介護サービス利用料

人員配置が手厚い場合の介護サービス

なし

あり

（「あり」の場合、その内容及び利用料）
※介護支援費　月額30,000円（税込）。

「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠

なし

あり

個別的な選択による介護サービス

なし

あり

（「あり」の場合、その内容及び利用料）
※個別的介護サービス費

家賃相当額

なし

あり

0〜165,000円

その他に必要な月額利用料

なし

あり

介護予防特定施設入居者生活介護費

介護報酬加算

その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料

なし

あり

（「あり」の場合、その内容及び利用料）
利用者個人の希望に応じて物品を購入した場合など、実費負担となります。
*オムツ代・クリーニング代・理美容費・医師の往診、通院費、薬代など医療費、日用品代・新聞購読費・介護用品費など。

地元市町村長の意見書

平成23年02月09日

千葉県に対する事前協議終了日

平成23年01月28日

千葉県知事に対する設置届提出日

平成23年02月28日

適用する設置運営指導指針（下記のいずれかに「○」印を記入）

平成２０年４月１日施行の設置運営指導指針

平成２０年４月１日施行の設置運営指導指針の特例措置

○

平成１８年６月２０日施行の設置運営指導指針

平成１８年６月２０日施行の設置運営指導指針の特例措置

平成１４年１２月２日施行の設置運営指導指針

平成１４年１２月２日施行の設置運営指導指針の設置施設

設置運営指導指針における適合の可否

個室の整備

適合

不適合

廊下幅

適合

不適合

中・片廊下とも1.8m

居室面積

適合

不適合

12.05〜13.5�u

必要な諸室

適合

不適合

フロア諸機能

適合

不適合

スプリンクラー設備

適合

不適合

その他

適合

不適合

上記不適合に対する対応について

既存建物を有料老人ホームとして改装して利用しているため、一部、設置基準に満たない部分があります。当該箇所については、長期的な施設運営計画の中で改善に向けて努力いたします。